林爱敏医生的科普号

子宫内膜异位症，简称内异症，是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫体以外的部位出现、生长、浸润，反复出血。它可侵犯全身任何部位，最常出现在卵巢、宫骶韧带、子宫、阴道直肠隔、剖宫产伤口等部位。内异症具体发

曼月乐（MIRENA），左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），需由专业人员放置在子宫腔内，用于避孕和治疗特发性月经过多（没有器质性疾病的月经过多），有效期5年。曼月乐是一种新型避孕工具，属于老百姓通常所说的“避孕环”，但又区别于传统的“宫内节育器”。想了解它的避孕原理，需要大概了解正常的怀孕是怎样一个过程。通常，我们把子宫比喻成宝宝生长的房子，最内层的子宫内膜就是宝宝种植和生长的温床。在月经周期的前14天，卵子在卵巢中发育、成熟，到了排卵期，成熟的卵子排出，被输卵管伞捡拾到输卵管管腔中，静静等待精子的到来。与此同时，子宫内膜在雌激素作用下，同步进入备战状态，主要的变化就是不断增厚，等待受精卵的生根发芽。女性排卵前后，如果有性生活，男性的精液就会通过阴道、宫颈进入子宫腔，到达输卵管和卵子会合，结合形成的受精卵经过短暂的分化发育，要在限定时间赶回子宫腔，种植在子宫内膜这片绵软的温床上，再经怀胎十月，呱呱坠地。传统的避孕环多含金属铜，通过铜的生物活性导致子宫内膜发生一种特殊的无菌性反应，使温床不再适合种子的种植生长，同时，一个金属制作的“铁家伙”，在小小的宫腔里算得上一个大块头，它早早占据温床，后来者实在是无处容身，只好自生自灭。曼月乐并非传统的含铜避孕环，她含有一种叫做左炔诺孕酮（LNG）的药物，这种药物被巧妙地包被在曼月乐环的纵臂上，通过特殊的缓释技术，每日都会释放20ug的药物，持续作用于子宫内膜，导致子宫内膜不再跟随卵巢排卵的步伐进行同步增殖，温床不再温暖，变成贫瘠的干枯河床，不再适合胚胎生长，起到避孕作用。此外，局部释放的LNG还能增加宫颈粘液的粘稠度，导致精子很难通过宫颈管和卵子相会。同时，LNG可以使精子释放的酶类物质失活，从而抑制精子穿越卵子的放射冠和透明带，即使一些顽强的精子穿过粘稠的宫颈粘液到达了卵子身旁，也似强弩之末，无法穿透卵子周围的铠甲而发生精卵结合，从而抑制受精。这些作用都是传统的含铜避孕环不具有的。TCu380A是目前国际上公认的避孕效果最好的含铜避孕环，使用第一年的比尔指数（该指数越小，避孕效果越好）是0.5，而曼月乐的比尔指数是0.1，可与女性绝育手术的效果相媲美。曼月乐独特的作用机制，除了更加安全可靠的避孕效果，还给女性带来很多避孕以外的健康益处。例如，能够降低宫外孕的发生率，降低盆腔炎的发病风险，改善痛经，月经过多和经前期综合征。临床上，除了提供给健康妇女进行避孕，还可以提供给罹患各种妇科疾病，例如最常见的子宫内膜异位症，子宫腺肌症，慢性盆腔疼痛，功能失调性子宫出血，特发性月经过多，子宫肌瘤，子宫内膜增生等患者治疗疾病。在以前，很多子宫腺肌症患者要么忍痛度日，生活质量极差，要么狠狠心，在很年轻的时候就切除子宫，此外，几乎没有什么更好的办法。1990年，曼月乐在芬兰上市，高效避孕的同时，也为子宫内膜异位症和子宫腺肌病的保守治疗打开了一页新篇章。客观地分析，不论是国外的医学文献，还是国内以及北京协和医院妇产科大样本量患者的临床观察结果，以及我个人在这个领域多年来的探索和实践，曼月乐环是经得起事实和时间考验的，对于子宫腺肌症患者最常出现的月经过多疗效肯定，对于大部分患者的痛经也能起到缓解作用，避免了很多患者的子宫切除手术，这对年轻女性的心理和生理都是极大保护。另外，一部分快到绝经期的女性也可以通过放置曼月乐环，平稳过渡到绝经，随着卵巢功能衰竭，雌激素的减退，子宫腺肌症和子宫内膜异位症的症状多会自然缓解，免除一刀之苦。然而，任何一种药物、任何一种避孕方法都有副反应，曼月乐也一样。放置曼月乐后，大多数女性的月经模式会发生改变。在放环后最初的三个月内，22%的女性出现出血时间延长，67%的女性出现不规则出血，在使用第一年结束时，上述比例分别下降至3%和19%。一年后，闭经和月经稀发的发生率分别是16%和57%，并非传说中的“5年不来大姨妈”。下表总结了应用曼月乐时药物不良反应（ADRs）的频率。将发生频率定义为非常常见（≥1/10）、常见（≥1/100至<1/10）、不常见（≥1/1000至<1/100）、罕见（≥1/10000至<1/1000）和未知。下表报告了不同MedDRA系统器官分类（MedDRA SOCs）的不良反应。不良反应频率是指在适应症避孕和特发性月经过多/大量经血患者（包括5091名女性和12101女性年）开展的临床试验中所观察到的不良事件原始发生率。此外，如果放置有本系统的妇女发生带器妊娠，发生异位妊娠的相对风险性增加。在性生活过程中，伴侣可能感觉到尾丝的存在。放环后的异常出血是单纯孕激素药物的共性问题，是最困扰女性，同时也最困扰医生的问题。由于缺乏雌激素对子宫内膜的修复作用，这类副反应比较常见，持续的时间也会较长。由于出血量很少，一般不会导致贫血，不需要特殊治疗，目前也没有公认有效的方法来治疗出血。我个人的经验是，在放环之前一定要充分和使用者进行交谈，对放置后可能出现的异常出血给予充分交代，告知少量的出血是正常的，不会引起贫血，给患者希望和预期，告诉她们大多数人在几个月后会自然好转，是提高可接受性，提高续带率的最好办法。就像我们每天都做手术，术后患者不排气的时候会很不舒服，但是如果医生在这之前就告诉她，每个术后病人都可能经历这样的不适，经过活动，少量的流食刺激，很快就会排气，那么就不会总有病人因为这样一个小问题，一直向医生和护士抱怨，进而导致不好的住院体验。因此，充分的知情，并且给予希望和预期，是治疗过程中不可缺少的一部分。对于一部分思想顾虑重，迫切需要治疗的患者，可以参考WHO推荐的方案：给予低剂量的复方口服避孕药，或者使用少量雌激素进行内膜的修复治疗。需要强调的是，目前还没有非常行之有效的应对办法，包括止血药，维生素E以及孕激素。尤其是不要轻易补充孕激素，因为曼月乐环本身已经在子宫内膜局部释放了一定剂量的孕激素，更多的补充对出血没有明显作用。其它临床经常使用的用于功能失调性子宫出血的治疗方案，也不是特别适合应对曼月乐导致的出血，有的时候，不仅没有帮助，还会导致大量出血，进而导致环脱落，或者被迫取环，最终治疗失败。以上，是需要临床医生非常清楚的事情，做不好会适得其反，不能真正帮助病人。另外一个不容忽视的问题就是闭经，是不是怀孕了，会不会进入更年期，会不会对身体有害，身体的“毒素”是不是无法排出了，或者，这种闭经会不会是永久性的？谈到闭经，先要了解什么是正常的月经，子宫出血实际上是子宫内膜从宫腔脱落，混合着剥脱时微血管断裂流出的血液。子宫内膜的生长变厚和剥脱出血都是受卵巢周期性激素分泌控制的，如果卵巢排卵并且和精子结合，会给子宫和子宫内膜发出指令，告诉她们继续增殖变厚，变成一个绵软的温床，等待宝宝的降临和生长，如果排卵后没有发生受孕，卵巢也会发出指令，告诉子宫和内膜，这个月没有宝宝入住，一切重来，于是子宫内膜发生剥脱，形成月经，从阴道排除体外，女性进入下一个生理周期，卵巢，子宫和子宫内膜将重整旗鼓，进行新一轮的准备。曼月乐放置在子宫腔内，左炔诺孕酮（LNG）持续作用在子宫内膜，导致子宫内膜不再跟随卵巢排卵的步伐进行同步增厚，温床不再温暖，变成贫瘠的枯萎河床，不再容受胚胎的着床和生长，所以起到避孕作用。这时女性体内会出现这样一种情况：卵巢照常工作，但是子宫内膜被抑制，出现一种静息状态，类似于电脑死机，她不再听令于卵巢的指挥，不再随着卵巢的变化周期性地增厚和脱落，表现在主人身体上的变化，就是每个月的经量非常小，甚至没有了月经出血。月经稀发和闭经是敏感问题，医生不应忽视或者回避，而是应该主动告知以上情况。同样的经验表明，在放环前告知闭经的可能性，并且给予充分解释，同样可以明显提高使用者的满意程度，最终的目的还是帮助使用者，不要因为小的风吹草动而终止治疗。1， 担心怀孕：有性生活的育龄女性，一旦不来月经，最常想到的是怀孕，由于曼月乐的避孕效果是非常好的，发生怀孕的可能性非常小，但是为了稳妥，在最开始出现停经时，可以在停经45天左右，进行尿液的妊娠试验检查帮助患者去除顾虑，当然绝大多数人的化验结果是阴性，如果患者仍不放心，可以一个礼拜后再重复化验一次，如果还是阴性的，几乎可以不再担心怀孕的问题。或者，在个别病例中，可以结合B超，或者血液HCG的测定，排除妊娠并非难事。2， 担心从此绝经：真正的绝经是指卵巢不再排卵，没有周期性的卵巢激素分泌，导致内膜无法发生增殖，也就无从脱落无法形成月经。而曼月乐导致的闭经，只是内膜不发生周期性的增殖和脱落，绝大多数患者的排卵是正常的，患者血液中的雌激素水平也在正常范围内，所以不必担心。3， 担心不来月经对身体有害：千百年来，不少中国女性固执地认为，月经血是脏东西，是在排除身体内部的“毒素”，那么不来月经是不是体内的毒素就出不来了呢？有些女性会把身体的种种不适，例如，偏头痛，头晕，肿胀，脸上长了坏痘痘，或者情绪不稳定等因素都归结为无法“排毒”造成的。实际上，以上这些问题，在成年女性中时有发生，或者一部分确实和药物作用有关系，但是和闭经并无直接因果关系。医生应该告诉使用者，月经只是一种生理现象，女性体内并没有不同于男性的毒素物质，月经也不是排毒的方式。另外，何不换个角度看问题，不来月经，避免了经前紧张综合征，缓解了痛经，改善了贫血，都是避孕之外的健康获益，在充分获知闭经原因后，一些女性还会体会到生活上的方便，比如不再购买卫生巾，不用担心弄脏床单而整夜睡不踏实，任何时候都可以去游泳，或者亲近大海。4，闭经是否会成为终生性的：一旦取出曼月乐，子宫内膜会在短时间内恢复活跃状态，重新听命于卵巢，重新周期性的增厚和脱落，并且只有您还没到绝经的年龄，子宫内膜就会坚持这项工作，而且乐此不疲。临床观察，取环后，女性恢复月经的平均时间是23天，也意味着生育能力的迅速恢复，所以，闭经是可逆的，不必担心再也不会来月经了。一般，使用曼月乐1-2年左右，大部分女性的月经量都会非常少，只要使用卫生护垫就可以了，感觉生活方便很多，一部分女性会闭经，在使用过程中如果有任何疑问，都可直接和医生联系进行咨询，切勿道听途说，轻易取环。在使用曼月乐治疗子宫腺肌症和子宫内膜异位症过程中，妇产科学界正在不断积累经验。我个人的经验和体会是，一种治疗方式不可能适合于同一疾病的所有病人，即使都是子宫腺肌病，她们的临床表现也并不完全相同，需要医生解决的问题也不完全一样，不应一概进行子宫切除，更不能一律通过曼月乐进行保守治疗，医生应该手有十八般武艺，全方位评估病情，了解病人需求，给每个病人最适合的个体化治疗方案。曼月乐的使用者最终能否受益，需要妇产科医生严格选择适应症，排除禁忌症，了解不同女性的不同需求，进行充分的知情交代和技术娴熟的放置。在使用过程中，医生坚持对使用者长期随诊，有随时处理各种副反应、科学解释使用过程中各种疑惑的能力，才能最大程度发挥这一避孕工具和治疗系统的益处，做到真正的物尽其用。利用曼月乐的非避孕作用治疗子宫腺肌病是一种比较新的治疗理念，为何有的病人治疗效果好，有的效果不好呢？以下是我多年奋斗在临床一线，整日与这类疾病摸爬滚打的一些经验：1，并非所有病人都能从保守治疗中受益，尤其是病程长、子宫大、病灶多的患者，应该加GnRH-a类药物进行预处理再考虑放环，或者尝试最新的磁波治疗进行病灶消融。近年来，针对子宫腺肌病病灶的消融治疗技术正在不断进步，近期被CFDA批准进入中国市场的磁波治疗（磁共振引导的超声聚焦治疗，MRgFUS，已在美国使用10年以上）也在为腺肌病提供新的治疗思路。超声聚焦治疗的优点在于没有手术的创伤性，也没成为mini-invasive treatment，将有病变组织利用热能进行消融，起到治疗作用。核磁共振的优点在于定位立体、精准，能够进行治疗温度检测，治疗完成之前就能完成治疗效果的评估，尽量保证一次就做到充分可靠的消融。病人是否适合磁波治疗，需要进行特殊体位的核磁共振评估，再由妇产科和放射介入科医生会诊决定。关于磁波治疗点击该链接》》》http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5146292911.htm2 磁波消融成功治疗一位病史10年的子宫腺肌症患者》》http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5679465763.htm2，每一种治疗方案都各有优劣，没有最好，只有最适合，需要医生全面了解病情，制定个体化决策，为每一个病人找到最适合的治疗方式；3，使用前充分交代治疗的预期，以及可能出现的副反应；4，在漫长的治疗过程中，能够有效解决病人的疑虑以及治疗的副反应，避免一部分病人稍有风吹草动就轻率取环，导致治疗失败；5，没有一种治疗方案可以解决全部病人的问题，子宫腺肌病多同时合并子宫内膜异位症，通常需要多个途径全方位想办法，例如磁波治疗后结合曼月乐或者复方口服避孕药（COC）或者皮下埋植剂（implanon），或者GnRH-a类药物结合曼月乐或者复方口服避孕药（COC）或者皮下埋植剂（implanon），有生育计划的女性还要结合必要的助孕手段帮助其尽快完成生育。6，即使如此，总有一小部分病人的治疗效果不满意，医生应该及时帮助病人做出放弃保守治疗的决定，积极考虑手术治疗。本文作者：北京协和医院妇产科副主任医师 张羽新浪微博：@协和张羽图文咨询请登录好大夫在线网站：http://zhangyupumch.haodf.com/电话咨询：4008900120转1（医生助理负责预约，医生本人亲自接听）内容原创，文章转载/健康讲座等事宜，敬请联系工作邮箱：xiehezhangyu@163.com张羽医生著有超级畅销书《只有医生知道》系列丛书，超级畅销书《只有医生知道》系列，开创西医科普写作的新风格，寓知识于故事，获得极大反响。该书荣获央视“2013中国好书”大赏；2013年世界读书日中宣部向读者推荐的25本好书中唯一的科普健康书；2013年中国作家富豪榜最佳健康书；中国图书势力榜2013年度好书；《新京报》2013年度畅销好书榜；文津图书奖，台湾第七届吴大猷医学普及佳作奖；2017年健康中国年度十大健康书。新华书店、当当、京东、亚马逊、天猫书店有售。点击购书链接，火速送书到家！https://union-click.jd.com/jdc?d=dIXgca本文系张羽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

所有的葡萄胎患者出院后都需要每周复查血hcg直至正常。医生关注的不仅是血hcg的具体数值，而且还关注hcg的下降趋势和幅度。连续获得3次血hcg正常后还需要每月监测血hcg 6个月。在随诊期间一定要注

当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外，并且引起一种类似慢性炎症反应，最终生成疤痕粘连样病灶，引起患者痛经、盆腔包块和不孕症等一系列临床问题的时候，称为子宫内膜异位症。这是一种无所不在的

我在体检中发现有宫颈糜烂，到不同的大夫那里诊治，说法有很大不同，有的说不用管它，有的说很重，需要快治、彻底治，我很困惑，我究竟怎么办呢？一、宫颈糜烂的原理和分型宫颈糜烂是宫颈管柱状上皮异位（也就是外翻）所引起的现象。所以医学上正式的名称叫做“ 宫颈柱状上皮异位”。 通常表现为宫颈糜烂状，色红，有时可有大量的粘液覆于宫颈表面或存在于阴道里。宫颈糜烂本身是一种生理现象，是不需要治疗的。可是令人烦恼的是，宫颈表面外翻的柱状上皮有一种本性，就是分泌大量的粘液， 就是这些粘液像血清一样营养丰富，适合于阴道内寄存的细菌大量繁殖。 有宫颈糜烂者容易反复发生各种阴道炎症。久之，大量细菌容易上行感染子宫内膜、输卵管、卵巢、或盆腔软组织，形成子宫内膜炎、附件炎、生殖盆腔炎。 这些炎症即所谓的妇科病，是不孕的主要原因之一。按照面积的大小，宫颈糜烂分为轻、中、重三度。轻度者糜烂面积占据宫颈表面积的1/3以内，中度者占,2/3以内, 重度者则占宫颈表面积2/3以上，有的甚至整个宫颈都糜烂。按照病变的深浅和病程的长短， 宫颈糜烂分为单纯型、颗粒状、乳头状糜烂。二、宫颈糜烂是否需要治疗？宫颈糜烂既然是一个生理现象， 那它到底是不是需要治疗呢？ 作者根据多年的临床经验， 提出下列治疗原则：宫颈糜烂治疗与否，要参考糜烂的程度、是否已经生育、未生育者计划妊娠的时间等因素考虑。1轻度单纯性、颗粒状、乳头状糜烂均不需要治疗，只需要每年定期做TCT， 如果没有问题就OK了；2 中度糜烂，无论什么类型， 一般也不需要治疗。也需要定期复查TCT。但是的确 有症状者，比如白带多、色黄、反复阴道炎者可以考虑治疗，治疗的方法应该是因人而异的。3 重度糜烂者，应该予以治疗。4 已经生育者，中度和重度糜烂倾向于治疗。5 未育者重度糜烂、且反复发生阴道炎者倾向于治疗；未育者虽然是重度糜烂，短期 打算妊娠，可以暂不治疗，或对症治疗阴道炎，等生育之后再治疗。未育者重度糜烂，反复发作阴道炎，且长期（比如2-3年）不打算生育，应当给予治疗。三、 宫颈糜烂的治疗方法：1、期待疗法 观察不治疗，大多数情况都适合。 2、药物治疗：适合单纯性糜烂者。比较有效的药物是爱宝疗栓或者爱宝疗液帖覆。后者的治疗效果好于前者，但后者需要去医院治疗。药物治疗对颗粒型有轻度疗效，对乳头状者没有效果。药物治疗总体的效果是很有限的，需要治疗2-3个月， 容易复发。药物治疗期间需要严格避孕，最好不同房。3、物理疗法：主要有电灼、激光、冷冻三种方法，在选择治疗方法时应根据患者的具体情况考虑、医院的条件来选择。物理治疗后一般需要2-3个月愈合，此期间内不能同房。◆激光治疗是运用激光使糜烂组织炭化结痂，术后3周左右痂皮脱落，创面生长出新的鳞状上皮。激光治疗后阴道也有大量排液。◆冷冻疗法是以液氮为制冷源，运用快速降温装置使糜烂组织冷冻、坏死、脱落。术后很少出血，但阴道排液较多，一般持续2～3周。6周坏死组织脱落，8周创面愈合。◆高频电灼治疗：一般通过LEEP仪器治疗。效果明确，副作用少。四 常见问题回答1 宫颈物理治疗影响生育吗？一般不影响生育。如果物理治疗方法不当， 可能导致宫颈瘢痕， 宫颈管狭窄， 这种情况很比较少见的， 可控的。2 宫颈糜烂会变成癌吗？宫颈糜烂可是生理现象，与癌没有关系。但是由于有糜烂的情况下易于发生感染， 比如ＨＰＶ的感染，或者糜烂与癌症肉眼不容易鉴别，所以要定期复查ＴＣＴ。3 我刚刚开始同房一个月，为什么就得宫颈糜烂，我的朋友结婚三年了，却没有宫颈糜烂（就是宫颈糜烂的原因）？至今为止没有一个确切的说法解释宫颈烂发生的原因，可能是炎症刺激，可能是激素刺激，也可能是个体差异，但一般无性史者通常是不得宫颈糜烂的。4 宫颈糜烂治疗后会复发吗？药物治疗后容易复发，物理治疗之后不容易复发。5 我现在是哺乳期，可以物理治疗宫颈糜烂吗？暂不要着急治疗。停止哺乳后，糜烂面积有可能有缩小。因为是哺乳期，也不要采用药物治疗，短暂阴道用药治疗阴道炎是可以的，需要经医生开药。协和医院孙晓光 2012-10-30 于北京更多信息请参考本人博客http://blog.sina.com.cn/u/1492602474

宫颈锥切后三个月时宫颈基本愈合完整，可以开始性生活！但是有几个忠告：1、宫颈的癌前病变的主要原因是HPV病毒感染，因此术后的随诊十分重要，通常需要每三月进行一次TCT的检查，如果均正常，可以每半年查一次TCT，如果还正常，则可以进行正常的每年一次的体检。2、如果不考虑建起要小孩，性生活是最好采取些措施，最好戴避孕套，因为锥切后的宫颈很容易妊娠，另外，还可以避免夫妻间的交叉感染。3、在没有较好的办法控制HPV的情况下，常进行阴道冲洗对于减低病毒的滴度有一定的帮助。4、最好戒烟，很多的证据证明吸烟会加速HPV对宫颈病变的细胞的影响，吸二手烟也有害处。祝您和您爱人的生活更加美满幸福！

目前，随着环境污染、工作及生活压力的增大等多种因素，孕育过程中，出现胚胎停育的患者越来越多。如何预防胚胎停育成为大家非常关心的问题 （一）出现1次不明原因的胚胎停育后，把胚胎处理结束，就应该在下次月经来潮第三天进行如下相关检查：性激素六项、甲功三项、不孕抗体、梅毒、艾滋、乙肝、丙肝、弓形虫、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹、染色体等项目的检查，发现问题及时进行相应的处理。 （二）男性精液检查。如果有弱精现象，孕前一定要积极调理2个月后再怀孕。 （三）月经干净3天进行B超及宫腔镜检查。 （四）夫妻双方在生育前一段时间内以及怀孕期间，应该戒烟戒酒，这样才能避免烟酒对腹内胎儿造成影响。 （五）感染病毒。对于风疹，孕妇应该提前注射风疹疫苗。怀孕前三个月，避免在公共场所逗留太长时间，并适当进行体育锻炼，增强体质和自身满意能力。保持营养均衡。 （六）心理放松：准备怀孕的女性，无论是自己还是周围的朋友发生过胎停育，均不能为此过度担忧。紧张、压力会导致机体内分泌的失衡，对于胚胎、胎儿的健康发育也是不利的。 （七）适时检查：一般胚胎6周左右有胎心，胎停育现象在6-8周就有可能出现，所以建议孕妇7周左右最适宜去做B超，以便及早检查胎儿和胎盘的发育情况。如果出现了胎心，大致可以放心，但是也不排除部分先天性染色体性疾病患儿发生孕中期停育情况。 （八）再怀孕时间：已经出现过胎停育的女性，从优生的角度考虑备孕时间，人的卵巢功能恢复一般要两三个月，子宫内膜的恢复一般要半年左右。 （九）预防性保胎，一旦发现怀孕给予孕酮及HCG来保胎至12周胎盘形成。 本文系田一梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

人乳头瘤病毒（HPV）的真情告白：网络时代的另类科普(1)我是HPV，中文名叫人乳头瘤病毒，是近年的一个腕级人物，尽管还没有搞成“HPV门”，但已经“全球风雨”了。我也来说“两句”:1.首先，我的家族成员很多，有100多个，但实际上给宫颈造成麻烦的多半是HPV16和HPV18两个而已。2.我非常自豪，因为我成就了一名叫豪森的德国老伯，他居然发现我（HPV）与宫颈癌之间存在明确因果关系，并由此获得2008年度诺贝尔医学奖。3.我有点自卑，因为我其实是个“山贼”而已，与其它大腕（乙型肝炎病毒HBV和丙型肝炎病毒HCV，均引起肝癌；人类免疫缺陷病毒HIV，引起艾滋病）相比，我只在宫颈上闹点事儿，而且只要您稍有警惕（每两年一次宫颈癌筛查），我就难成大事。4.至于我是如何缠上您的，有时是天知地知您知我知，但很多时候是真的不知道。通常是通过性行为，但接触不干净的卫生洁具和用品后也可能沾染上我。5.其实，并不是一沾上我，就会得宫颈癌!只有长期的、持续的、高负荷地与我亲密接触，才会引起宫颈的癌前病变和宫颈癌。6.据说，40%的女性在一生中的某个时期都会与我有过接触，但我通常作为访客出现，多半自动离开。但如果您的状态不好（免疫能力下降）、环境适宜（多个性伴、不洁性生活），我就会克服一下，定居了！7.如果妇科医生发现了我缠上了您，您当然会紧张和不快，但是，从另一个角度来说，也是一件比较幸运的事情（绝非站着说话不腰痛！）。因为，我被暴露后，我的家族的后续破坏工作多半做不成了。8.那么，什么时候要怀疑到我并对我展开调查呢？如果宫颈薄层液基细胞学检查（即TCT）提示有意义不明的非典型鳞状细胞（称为ASCUS）或者更高程度的病变，那就要进行HPV检测了。如果证实我不在现场（即HPV阴性），您大可以放心了，半年之后复查TCT即可；如果证实我确实在现场（即HPV阳性），您就需要进一步检查，做阴道镜和活检了。如果TCT发现为更高级别的病变，我就基本应该自首了，检查只是留底备案而已。9.至于如何对我进行调查，有几条途径：一是宫颈薄层液基细胞学（TCT）报告单上会提示，二是其他方法，报告HPV16，HPV18阳性；三是杂交捕获的人乳头瘤病毒检查（HC2），除了报阳性之外，还报具体数值（是半定量，和HPV的量有一定相关性，但不绝对平行），是目前最先进的检查方法。10.如果准备怀孕的妇女沾染上我，我建议您还是先把我的大部队打发走了之后再怀孕（HPV值明显降低）。潜伏下来的少量人员一般不会影响妊娠结局。11.即使我已经给您带来了伤害（如各种类型的宫颈癌前病变），您仍然是可以搞定我的。狂轰烂炸的攻击（各种针对宫颈病变的物理治疗和锥切）能将我的部队大部消灭，即所谓“治病即治毒”，留下的残兵一般很难组织有效进攻。而且，您自身的免疫能力有可能最终将我“请出”。12.基本可以负责任地说，目前还没有口服药物能对付我。在宫颈局部使用干扰素可能有一定效果。西方国家已经开发了新式武器，即治疗性HPV疫苗和预防性HPV疫苗（主要针对HPV16和HPV18）。据他们官方发布的消息，效果还是不错的。总之，我并非可怕至极，但您的确需要关注，否则，真的会闹出点动静的！作者谭先杰系北京协和医院妇科肿瘤医生，有感于女性对人乳头瘤病毒HPV的过度恐惧和误解而作。

在正常月经周期内六项性激素有各自不同的分泌曲线，不同的检测时间，会出现不同的检测结果，对每一项指标需要结合与其它激素的水平综合分析。常常有患者拿着报告单询问医生：“医生，我的性激素六项都在正常范围内，为何备孕失败或月经不调呢？”也有不孕者说：“医生，你弄错了吧，我反复核对过，各项性激素指标都在正常范围内，你为何考虑我有多囊卵巢综合征？”更有不孕者不解地问：“我月经正常，除了备孕失败，凭什么说我卵巢储备功能下降？”当局者迷，旁观者清，这也正是性激素的神秘之处。性激素检查时间对于女性不孕者或者月经不调者，通常医生会开出的月经来潮第2～5天的性激素六项检查，包括垂体分泌的促性腺激素——卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳激素（PRL），卵巢分泌的性激素——雌激素（E）、孕激素（P）、雄激素（T）。通过检测这些血清的激素水平，可了解女性的卵巢基础功能，并对生殖内分泌疾病进行诊断。检查内分泌最好在月经来潮的第2～3天，这一段时间属于卵泡早期，可以反应卵巢的功能状态。但对于月经长期不来潮而且又急于了解检查结果者，则随时可以检查。查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物，包括黄体酮、雌激素类及避孕药类，否则结果不靠谱，当然治疗后需要复查性激素者除外。确定是来月经第3～5天，检查性激素5项即可，可以不查孕酮，孕酮应该在黄体期检查（月经21天或排卵后7天）；但不能肯定阴道流血是否月经，应该检查6项，根据孕酮P数据可以大概判断月经周期时段。月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm卵泡，EM厚度﹤5mm，也可做为基础状态。卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）1.卵巢功能衰竭：基础FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，为高促性腺激素（Gn）闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。2.基础FSH和LH均﹤5IU/L 为低 Gn 闭经，提示下丘脑或垂体功能减退，（1）下丘脑-垂体功能低下；（2）用GnRH-a垂体抑制性药物注射后；（3）妊娠期、哺乳期、雌孕激素（避孕药）治疗期间。而二者的区别需借助促性腺激素释放激素（GnRH）试验。3.卵巢储备功能不良（DOR）：基础FSH/LH﹥2～3.6提示DOR（FSH可以在正常范围），是卵巢功能不良的早期表现，4.基础FSH﹥12IU/L，下周期复查，连续﹥12IU/L提示DOR。5.多囊卵巢综合征（PCOS）：基础LH/FSH﹥2～3，可作为诊断PCOS的主要指标（基础LH水平﹥10IU/L即为升高，或LH维持正常水平，而基础FSH相对低水平，就形成了LH与FSH比值升高）。6.检查2次基础FSH＞20IU/L，可认为是卵巢早衰隐匿期，提示1年后可能闭经。雌二醇（E2）雌二醇：由卵巢的卵泡分泌，主要功能是促使子宫内膜增殖，促进女性生理活动。1、基础雌二醇E2＞165.2～293.6pmol/L(45～80pg/mL)，无论年龄与FSH如何，均提示生育力下降。基础E2≥367pmol/L(100pg/mL)时，卵巢反应更差，即使FSH﹤15IU/L，也基本无妊娠可能。2、基础雌二醇E2水平＜73.2 pmol/L，提示卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)。3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征（OHSS）的指标（1）促卵泡排出：促超排卵治疗时，当卵泡≥18mm，血E2达1100pmol/L (300pg/mL)时，停用 HMG，当日或于末次注射HMG后24～36小时注射HCG10000IU。（2）E2﹤3670pmol/L(1000pg/mL)，一般不会发生 OHSS。（3）E2﹥9175pmol/L(2500pg/mL)，为发生OHSS的高危因素，及时停用或减少HMG用量，并禁用 HCG 支持黄体功能，可避免或减少OHSS的发生。（4）E2﹥14800pmol/L(4000pg/mL) 时，近100% 发生OHSS，并可迅速发展为重度OHSS。4.诊断有无排卵：无排卵时激素无周期性变化，常见于无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、某些绝经后出血。5.诊断女性性早熟：临床多以 8 岁之前出现第二性征发育诊断性早熟，血 E2水平升高＞275pmol/L 为诊断性早熟的激素指标之一。催乳激素（PRL）催乳素是由垂体前叶的泌乳滋养细胞分泌的蛋白质激素。在非哺乳期，血PRL正常值为女性:5.18～26.53ng/ml。PRL水平随月经周期波动较小，但具有与睡眠相关的节律性，入睡短期内分泌增加，醒后PRL下降，下午较上午升高，餐后较餐前升高。因此，根据这种节律分泌特点，大约上午9～10点是其分泌的低谷，应在此时空腹抽血。PRL的分泌受多种因素的影响，例如饱食、寒冷、性交、情绪波动、刺激乳房等均会导致PRL升高。故一次检测值偏高不足以诊断为高催乳素血症，需排除以上影响因素后重复测1～2次，连续两次高于正常范围方可诊断。PRL≥25ng/ml或高于实验室设的正常值为高催乳素血征，但须需排除怀孕、药物及甲状腺机能减退的影响。PRL﹥50ng/ml者，约20%有垂体泌乳素瘤；PRL﹥100ng/ml者，约50%有泌乳素瘤，可行垂体CT或磁共振检查；PRL降低见于席汉综合征、使用抗PRL药物。过高的催乳素可抑制FSH及LH的分泌，间接抑制卵巢功能，影响排卵。存在闭经、月经不调、不孕时的高泌乳素血症方需治疗。PRL水平升高还见于性早熟、原发性甲状腺功能减低、卵巢早衰、黄体功能欠佳、长期哺乳、神经精神刺激（如氯丙嗪、避孕药、大量雌激素、利血平等）。10%～15%多囊卵巢综合征患者表现为轻度的高泌乳素血症，其可能为雌激素持续刺激所致。PRL降低：垂体功能减退、单纯性催乳素分娩缺乏，使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。睾酮（T）雄激素由卵巢及肾上腺皮质分泌。雄激素分为睾酮和雄烯二酮。绝经前，血清睾酮是卵巢雄激素来源的主要标志，绝经后肾上腺皮质是产生雄激素的主要部位。99%以上的睾酮T在血循环中与肝脏分泌的性激素结合球蛋白（SHBG）结合，呈无活性状态。只有1%的游离T有生物活性。在胰岛素抵抗的代谢紊乱者，SHBG水平下降，游离T升高，在总T并不升高的情况下，出现高雄激素血症的表现。1.卵巢男性化肿瘤：女性短期内出现进行性加重的雄激素过多症状及血清雄激素升高往往提示卵巢男性化肿瘤。2.多囊卵巢综合征：睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍，雄烯二酮常升高，脱氢表雄酮正常或轻度升高。若治疗前雄激素水平升高，治疗后应下降，故血清雄激素水平可作为评价疗效指标之一。多囊卵巢综合征患者，血T值呈轻度到中度升高，这既是长期不排卵的结果，又是进一步影响排卵的原因。3.肾上腺皮质增生肿瘤血清雄激素异常升高，睾酮水平升高超过正常值上界2倍以上者，应首先排除卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤。4.两性畸形：男性假两性畸形及真两性畸形，睾酮水平在男性正常值范围内；女性假两性畸形在女性正常值范围内。5.女性多毛症：测血清睾酮水平正常时，多系毛囊对雄激素敏感所致。6.应用雄激素制剂或具有雄激素作用的内分泌药物如达那唑，用药期间需监测雄激素水平。7.高催乳素血症：女性有雄激素过多症状和体征，但雄激素水平在正常范围者，应测定血清催乳素水平。孕酮（P）1.判断排卵：黄体中期（月经周期28日的妇女为月经第21日）P＞15.9nmol/L 提示排卵。使用促排卵药物时，可用血孕酮水平观察促排卵效果。2.诊断黄体功能不全（LPD）：黄体期血孕酮水平低于生理值，提示黄体功能不足、排卵型子宫功能失调性出血。黄体功能不全又称黄体期缺陷(lutealphasedefect，LPD)是指排卵后卵泡形成的黄体功能不全，分泌孕酮不足，或黄体过早退化，以致子宫内膜分泌反应性降低。临床上以分泌期子宫内膜发育延迟，内膜发育与孕卵发育不同步为主要特征，与不孕或流产密切相关。黄体中期P水平的测定超声、BBT和尿LH水平等监测排卵后5、7、9天的血清孕酮平均值＜15μg/L为黄体功能不全的标准。月经前5～9天行血孕酮水平检查＞5.0ng/ml(15.6nmol/ml)确定为有排卵周期。月经来潮4～5日血孕酮值仍高于生理水平，提示黄体萎缩不全。3.判断体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后：排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注hCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/mL) 应视为升高，种植率及临床妊娠率均下降，P﹥4.77nmol/L(1.5ng/mL)提示过早黄素化。在 IVF-ET 长方案促排卵中，肌注 HCG 日即使并无 LH 浓度的升高，若 P(ng/mL)×1000/E2(pg/mL)＞1，提示卵泡过早黄素化，且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是 DOR 的表现。4.鉴别异位妊娠：异位妊娠血P水平偏低，多数患者血P﹤47.7nmol/L(15ng/mL)。仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/mL)。正常宫内妊娠者的P 90%﹥78nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。5.辅助诊断先兆流产：孕12周内，孕酮水平低，早期流产风险高。先兆流产时，孕酮值若有下降趋势有可能流产。6.观察胎盘功能：妊娠期胎盘功能减退时，血中孕酮水平下降。单次血清孕酮水平P≤15.6nmol/L（5ng/mL），提示为死胎。除上述经典的性激素六项之外，血清抗苗勒管激素AMH是近年来认为评价卵巢衰老的较佳的内分泌学指标，AMH水平与获卵数及卵巢反应性呈正相关，可以作为预测卵巢储备功能及促排卵过程中卵巢反应性的血清学标记物。抗苗勒管激素AMHAMH抗苗勒管激素又称为苗勒管抑制物质MIS，不受下丘脑-垂体-卵巢轴的调控，在月经周期中无周期性变化，水平恒定，可在月经周期中任一天抽血检测(0.5～1.1ng/ml)。AMH由卵巢早期生长卵泡的颗粒细胞分泌，随着年龄增长，即使FSH、InhB和窦状卵泡数无变化的正常排卵妇女，AMH水平下降也较明显，而FSH、雌二醇和InhB在卵巢衰老末期才有变化。AMH可较FSH、雌二醇、LH、InhB等更早地反映原始卵泡池中的卵泡数量，更早期、准确地反映卵巢功能状态。研究发现多囊卵巢综合征PCOS患者血清和卵泡液AMH水平升高,高水平AMH可能造成了PCOS卵泡生长和排卵异常。卵巢储备功能正常者1.0～1.4mg/L＜抗苗勒管激素(AMH)＜3.5～4.0mg/L。对于妇科和生殖专科医生来说，掌握性激素在正常月经周期的分泌规律，时间节律特征，才能更好地解读性激素检查报告。生殖内分泌疾病的诊断须参考几项激素水平，并结合病史和辅助检查综合分析。原则上除了疑似卵巢功能减退外，对于大多不孕者来说无需反复检测血清激素水平，在用药前的那次基础检测最为重要。可以带齐化验报告及病历资料，请生殖中心的医生帮助分析激素检测结果。本文系梅泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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